E-skierowanie

Nasi lekarze dostępni są codziennie między 9:00 a 23:00, również w weekendy i święta.

Skierowanie na badanie

Informacje o stanie zdrowia

Czy jest Pan(i) w ciąży?(wymagane)

Tak

Nie

Nie dotyczy

Dotychczasowa dokumentacja medyczna (opcjonalne)

Upuść pliki tutaj lub

Akceptowane typy plików: pdf, jpg, png, Maks. rozmiar pliku: 2 MB, Maks. pliki: 5.

Dodaj do 5 plików. Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Uzupełnij dane pacjenta i potwierdź, że korzystasz z usługi w swoim imieniu.

Płeć(wymagane)

Imię(wymagane)

Nazwisko *

Adres E-mail(wymagane)

Telefon(wymagane)

Ulica(wymagane)

Numer domu(wymagane)

Miasto(wymagane)

Kod pocztowy(wymagane)

Województwo(wymagane)

PESEL(wymagane)

Akceptuję regulamin i politykę prywatności portalu. Potwierdzam prawdziwość podanych danych oraz to, że korzystam z usługi dobrowolnie i we własnym imieniu.

Jestem świadoma/-y, że po wysłaniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie w celu przeprowadzenia konsultacji.

Akceptuję, że skorzystanie z usługi telemedycznej nie gwarantuje otrzymania żądanego świadczenia. Lekarz po analizie formularza i konsultacji, samodzielnie decyduje o wystawieniu lub możliwości odmowy wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o dawkowaniu leków.

Product Name

Subtotal
Options
Total

Medicomat to

Twój pewny partner medyczny online!

Zamów receptę

Jesteśmy jedynym miejscem w internecie, które wykonuje usługi lekarskie na które nie musisz czekać. Wypełnij formularz, a my oddzwonimy nawet w 15 minut, żeby Ci pomóc.

Pomoc

Regulacje prawne

Medicomat sp. z o. o. z siedzibą w Warszawie, Al. Jerozolimskie 81, 02 – 001 Warszawa, NIP: 7011228101

E-skierowanie

E-skierowanie

Dane pacjenta

Medicomat to

Twój pewny partner medyczny online!

Menu

Pomoc

Regulacje prawne